今日の統合失調症－患者の視点がいかに重要か

統合失調症に関する今日の理解－最新の状況

統合失調症スペクトラム障害及びその他の原発性精神病性障害の平均発症年齢は20.5歳とされる一方¹、神経生物学的データと疫学的データを統合すると、幼少期から青年期にかけて前駆症状があり、その後リスク因子が蓄積され、初回エピソードが出現することが明らかになっています。その後、若年期から中年期にかけて多く再発を来し、慢性化することがあります²。しかし、精神病状態にある人の多くは長期間未治療のままで³、この間に社会生活や職業生活が悪化し³、認知機能が損なわれ⁴、患者は洞察を欠き人と関わることが困難になります⁵。この段階までに症状が重くなり、入院が必要となる場合もあります³。

Fusar-Poli教授は、精神病状態への移行を予防するのに必要なのは、核となる次の3要素、すなわち、リスク者の検知、信頼できる予後予測ツールの策定、予防的治療の開発である⁶と論じました。Fusar-Poli教授によれば、リスクが高いことが分かっている人々を対象とした選択的かつ適応的アプローチも必要ですが、「精神病状態の発現を検出できるようにリスクカーブを全人口にシフトさせたいのであれば、普遍的アプローチが必要」ということです²。これは、「ごく初期の段階で若者を検出できれば、臨床的リスクが高い段階で予防医療を提供でき、予防できない場合でもさらなる悪化を遅らせ、健康状態を回復させて若者の長期経過や人生を変えることができる」という点で重要であると、さらに続けて述べています。予防的アプローチの一例として、South London and Maudsley NHS Foundation Trustが運営する、Outreach and Support in South London（OASIS）のウェブサイトMe and My Mind（私と私の心）は、パラノイアや幻聴など異常体験をする若者を対象にサポートを提供しています⁷。

精神病状態の発現リスクの高い人を早期に特定することが、発症予防及び長期的な転帰の改善に重要である

長期的には、CHR-P（Clinical High-Risk state for Psychosis)と呼ばれる精神病状態に移行する可能性が高い一群が存在し⁸、精神病状態の未治療期間が長いほど、陰性症状、陽性症状、機能及び生活の質（QoL）の点で予後が不良となります⁹。したがって、初回エピソード精神病（FEP）の予測が重要です。42のメタ分析のレビューによると、臨床的リスクの高い人は、自殺念慮や自傷行為を頻繁に呈し、雇用、教育、社会機能、QoLに障害を持つことがわかりました^10,*a。別の系統的レビュー及びメタ分析では、臨床的リスクの高い人は、処理速度、言語または視覚学習、社会認知、作業記憶、注意力などを評価する多くの神経認知タスクに障害を有することがわかりました^11,*b。また、機械学習の手法がFEPリスクの予測に役立てられています。例えば、FEP患者と対照群の145,720例を対象とした20年以上にわたる米国のデータを利用して開発された再帰型ニューラルネットワークモデルがあります。これを用いることで、臨床的リスクの高い人の検出を向上させることが可能であることが実証されました^12,*c。

「若者のメンタルヘルスを改善するための予防的アプローチこそが、精神障害の経過を変える最も有望な手段である²」

統合失調症における症状コントロールの先にあるもの－機能的リカバリー

Correll教授は、「私たちは（統合失調症の患者）に対して他者、生活そして自分自身と繋がるための能力や出口を与える必要があります。そのためには心理社会的介入が必要です」と述べました。

統合失調症の治療には、急性期、安定期、維持期があるのが一般的です¹³。メタアナリシスやレビュー論文では、臨床結果の定義に一貫性がないために様々な研究からのデータの抽出が困難であり、また、同じ定義を使用していても一貫性のない結果が報告されています。様々なメタアナリシスやレビュー論文によると、それぞれのフェーズにおけるアウトカムには大きな幅があることが報告されています^13-17,*d。しかし各段階で再発することがあり（全体で57.3％¹³）、寛解と回復に影響を及ぼす可能性があります。これは、健康関連QOL（HRQoL）¹⁸（身体的・社会的機能の領域、ウェルビーイングの認知の領域を含む¹⁹）及び機能¹⁸（教育・仕事、人間関係、行動機能、機能に対する満足度の領域を含む）の両者に関して言えることです^20,21。

FEPの発症に影響を与える要因として、向精神薬、特に大麻と幻覚剤、さらに程度は低いですが鎮静剤及びアルコールがあります^22,*e。FEP後の長期予後不良の予測因子としては、固定因子（性別が男性、発症時期が早い、罹病期間が長い、重症度が高い、病前の適応度）及び修正可能な因子（アドヒアランスの欠如、併存疾患、精神病状態の長期化、抗精神病薬への早期反応性なし）が挙げられます¹³。

早期介入は、寛解と回復の両方にプラスの作用があるため重要です²³。例えば、FEPの回復を調査したある研究（n=392）では、3年後に症状の回復が見られたのが51.7％であるのに対し、QoLの回復は44.3％、機能の回復は35.0％、3つとも回復したのはわずか17.1％であることが分かっています。この研究では、早期寛解（3ヵ月以内）により回復が予測できることも示されました。早期寛解を示した患者49例の65.3％が3年後に3つの領域すべてで回復を示したのに対し、早期非寛解の患者310例の10％は回復を示さなかったのです^24,*f。

統合失調症患者の寛解達成と再発防止には、早期かつ持続的な介入が必要である

回復を目指す際、統合失調症患者の転帰を個別化することが重要です。併存する疾患を考慮し^5,25、仕事・学業、対人関係、セルフケア、余暇などの領域で、心理社会的機能に対応した管理が必要です^5,26。統合失調症の陰性症状から、地域活動、対人行動、仕事上のスキルなどの心理社会的機能、特に社会的能力への影響を予測することができます²⁷。陰性症状は、疾患の結果だけでなく、身体的な病的状態（慢性疼痛や睡眠時無呼吸症候群など）、環境条件（スティグマや剥奪など）、薬剤の副作用などの結果であることから、複合的と考えられます²⁸。統合失調症の認知機能障害は、メタボリックシンドローム、糖尿病又は高血圧などの併存疾患によっても影響を受ける可能性があります²⁹。

リカバリーを支援するため、薬物療法に、社会技能訓練、職業リハビリテーション、家族介入療法、心理教育、認知療法などの心理社会的介入を組み合わせることができる^25,26。

しかし、注目すべきは、投薬による有害事象が機能に影響を及ぼす可能性があることです。例えば、活性化作用を呈する有害事象は、睡眠に影響を与え、落ち着きのなさや腕の震えとして現れます。鎮静作用を呈する有害事象は、日中に意識が朦朧とする又は眠気を感じる、あるいはめまいや失神を引き起こす可能性があります。その他の副作用としては、体重増加や性機能不全などがあります³⁰。

Correll教授曰く、「（薬の）副作用は、単なる確率変数というだけではない。副作用は、有効性と服薬アドヒアランスの間に入り込んでくるものである。アドヒアランスの促進と副作用の軽減が必要です。³¹」

また、再発は、長期にわたる症状、障害、治療効果の低下^32,33、自殺傾向のリスク増加³³、脳構造の衰退³⁴、家族・介護者の負担増加、医療資源の使用増加など、多くの困難と関連しているため、再発予防は極めて重要です³²。

統合失調症治療における患者の視点からの考察－共同意思決定

研究によると、患者の30％が医師から薬物療法について話をされていないと感じており³⁵、61％が医師と異なる治療方針を決定すると答え³⁶、60％が2剤からの選択を提示されなかったと答えています³⁵。実際、別の研究では、精神医療専門家のコミュニケーションスキル向上と意思決定支援ツールの必要性が強調されています³⁷。

パターナリスティックモデルは、医師だけが患者の治療法を決定するものです。共同意思決定（SDM）では、医師の役割は、専門的な指導を行い、患者に情報を提供し、患者が自身の嗜好を表現できるよう支援することにあります³⁸。これには介護者の意見も考慮される場合があります³⁹。情報を提供して意思決定プロセスをサポートすることで、患者が健康に関する目標について自由で独立した選択をできるように手助けすること目的です^40,41。これは、医師は病気全体について多くのことを知っているかもしれませんが、患者とその介護者は、個々の患者についての専門家であることを考慮したものです³⁹。このプロセスから導き出される共有された治療計画が健康状態の改善とより効率的な資源の利用に繋がると考えられます^38,42。

患者さんの3分の1近くは、医師より治療薬に関する話をされていないと感じ、3分の2近くが別の治療法を選択すると答えている

SDMのプロセスを支援するために、3つのステップモデルが設定されています。ステップ1ではチョイス・トークを行い、患者に選択肢とその必要性を説明します。ステップ2ではオプション・トークにより詳細な情報を提供し、必要に応じて意思決定支援ツールを用いて長所と短所を比較検討します。ステップ3ではディシジョン・トークにより、患者にとって何が最も重要なのかを探り、個人に合った治療方針を提供できるようにします^38,40。患者に対するSDMトレーニングは、精神科診察時のより積極的な行動に繋がると考えられます。精神医療専門家に対するSDMトレーニングは、治療同盟の質を高め、患者が薬物療法を受け入れやすくなる可能性があります⁴³。

共同意思決定における医師の役割は、専門的な指導を行い、患者に情報を提供し、患者が自身の嗜好を表現できるよう支援することである³⁸

SDMを円滑に進める要因としては、健康信念（ヘルスビリーフ）や性格特性、さらにはポジティブな経験、症状の欠如、意思決定時の患者の行動、子供との良好な関係などが挙げられます。逆に、SDMの障壁となるのは、患者の症状、行動や性格の特性だけでなく、経験、健康信念（ヘルスビリーフ）、家族関係、精神科治療に対する姿勢などです⁴⁴。SDMの定式化されたアプローチのひとつにSDMplusと呼ばれるものがあります。これは、SDMへの古典的アプローチに、患者の好みと最善の実践の両方を考慮し、「生死」、「好みに応じた」「最善の選択」の決定を認めることに焦点を合わせた手法です。このようなモデルは、急性期医療において、意思決定への患者の関与の度合いを著しく高めることが示されています⁴³。

共同意思決定に関する精神医療専門家のトレーニングは、治療同盟の向上に役立つ⁴³

さらに、動機づけ面接というツールがあり、次の4ステップで合わさって実施されます：「関わりながら共同作業のための関係性を築く」「変化の方向性を絞り込む」「患者さんの変化に対する動機づけや考え・感情を喚起し強化する」「患者さん自身の解決策を含む行動計画を策定する」³⁸。

共同意思決定は、治療同盟の質を向上させることにより治療目標の達成と維持に役立つ

Heres教授は最後に、「患者を治療の輪の中に留めたいのならば、SDMは不可欠です」と述べ、本講演を締めくくりました。

SDMと動機づけ面接の両方を組み合わせることで、服薬アドヒアランスのような重要な領域で役立つ可能性がある^37,38,45,46

Educational financial support for this Satellite symposium was provided by Otsuka Pharmaceutical Development and Commercialization Inc., and Lundbeck A/S.

※2023年2月現在、国際疾病分類第11版（ICD-11）でのpsychosisの日本語訳として、「精神病」ではなく「精神症」と改変することが日本精神神経学会から提唱されているが、現時点でまだICD-11の日本語版が公開されていないため、本文中のpsychosisの日本語訳として、従来使われてきた「精神病/精神病状態」の用語を使用した。

注釈

*a
研究概要
対象、目的：精神症になる臨床的リスクの高い患者の発見、予後、治療法の発展と限界を評価し、新しい提言を作成することを目的とした。
方法：メタアナリシスでは，2013～2019年に発表された，検証済みの心理測定器によって確立された臨床的リスクの高い人を対象に実施された研究を対象とした。データは主に3つの領域（検出、予後、介入）に分けた。可能な場合は効果量の指標をCohen dで推定し、その他の効果量についてはCohen dに換算した。
結果：自殺念慮（66％）、自傷行為（49％）、仕事（Cohen d = 0.57）または教育機能（Cohen d = 0.21）、社会機能（Cohen d = 1.25）、QoL（Cohen d = 1.75）に障害が認められた。

*b
研究概要
対象、目的：疫学的研究78件のメタアナリシス。臨床的高リスクにある個人の神経認知機能を明らかにすることを目的とした。
方法： 7つのMATRICS（Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia）ドメインと8つのCHR-Pドメインに従ってデータをクラスター化した。
主な効果測定：CHR-Pにおける神経認知機能のヘッジスgを、健常対照者と比較、初回精神病患者との比較、または精神病への縦断的移行で層別化したものとした。
結果：（統計データ）
processing speed (g = −0.39; 95% CI, −0.56 to −0.21), verbal learning (g = −0.51; 95% CI, −0.63 to −0.39), visual learning (g = −0.43; 95% CI, −0.57 to −0.29), social cognition (g = −0.29; 95%CI,−0.50 to−0.07), working memory (g = −0.44; 95% CI, −0.57 to −0.31), attention or vigilance (g = −0.39; 95% CI, −0.49 to −0.29)。

*c
研究概要
電子カルテにルーチンで収集された人口統計データと医療イベントデータを用いて、指標日の1年前にFEPのリスクを予測する「Dynamic ElecTronic hEalth reCord deTection」（DETECT）と名付けられた再帰型ニューラルネットワークモデルを開発した。
方法：DETECTは、開発データセット（FEP, コントロールともにn = 51015）、検証データセット（FEP, コントロールともにn = 21845）、外部検証データセット（FEP n = 2287、コントロール n = 2483）のFEP群とコントロール群に適用し、その予後性能である精度と受信者動作特性曲線下面積（AUROC）を測定した。
結果：予後予測精度は開発データセットのDETECTで0.787、AUROCで0.868であった。（検証データセットのDETECTが0.774、AUROCが0.856。外部テストサブセットのDETECT が0.724、AUROC が0.799。）全体として、DETECTはプライマリーケアおよびセカンダリーケアにおいて、FEPを発症するリスクのある患者を検出するのに十分な予後精度を示した。

*d
治療に対する初期反応：全体で18％〜65％、FEP¹³で40％〜87％。症状寛解：全体で7％〜52％、FEP¹³で17％〜81％のみ。自立機能面での回復：全体で8％〜20％、FEP¹³では16.6％のみ^14-17。
なお、メタアナリシスには日本では承認されていない薬剤や用法・用量が含まれています。

*e
研究概要
目的：大麻、幻覚剤、アンフェタミン、オピオイド、アルコール、鎮静剤、および複数の物質誘発性精神症や特定されない物質誘発性精神症に関連した統合失調症への移行率を調べ、短期および非定型精神症、特定されない精神症、統合失調症様精神症の間で移行率を比較すること。
方法：解析は2段階で行われた：①物質誘発性精神症を他の短期および非定型精神症と比較し、1研究につき1つの推定値を用いた；②物質の種類による違いを調べるために、物質誘発性精神症に関する研究のみを対象にメタ解析を行い、それぞれの物質の種類を別のサブグループとして分析した。
結果：メタ解析では、43の物質別の推定値を示した25の研究（n = 34244）が含まれました。物質による精神症から統合失調症への移行した割合は25%（95% CI 18%-35%）、短期精神症、非定型精神症、特定されない精神症では36%（95% CI 30%-43% ）であった。薬物誘発性精神症がいつ統合失調症に変わるかの主な指標は物質の種類であり、大麻（6研究、34％、CI 25％-46％）、幻覚剤（3研究、26％、CI 14％-43％）、アンフェタミン（5研究、22％、CI 14％-34％）が最も高い割合で関係している。アルコール（9％［6-15％］）、鎮静剤（10％［7-15％］）、オピオイド（12％［8-18％］）誘発性の精神症は、いずれも比較的低い報告率であった。

*f
研究概要
目的：統合失調症の寛解率、回復率、およびその予測因子を明らかにすること。
方法：未治療の統合失調症患者（n = 392）を対象に、3年間にわたり評価を行った。寛解と回復の組み合わせは、少なくとも6ヵ月間と24ヵ月間、それぞれ症状的寛解と機能的寛解、および適切なQOLを同時に達成することが必要であった。予測因子はステップワイズ・ロジスティック回帰モデルを用いて分析された。
結果：3年後の症状、機能、主観的ウェルビーイングの寛解率は60.3%、45.4%、57.0%、回復率は51.7%、35.0%、44.3%であった。そのうち28.1％が寛解、17.1％が回復の状態にありました。予測因子としては、主にベースラインの機能状態、最初の3ヶ月以内の早期寛解が挙げられた。